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martes, 16 de noviembre de 2010

CASO CLÍNICO UNIQUINDÍO

VARICOCELE 

ESCRITO POR: Jonathan Gonzalez Walles
Alumno de Medicina, Universidad del Quindío, 2010

Disfunción testicular 

El varicocele como factor de riesgo en la infertilidad masculina debido a su diagnóstico tardío.

El varicocele se forma, cuando las válvulas dentro de las venas que hay a lo largo del cordón espermático, impiden que la sangre fluya apropiadamente, esto hace que la sangre se represe, llevando a una hinchazón y dilatación de dichos vasos. El paciente Juan Manuel Rengifo de 10 años de edad, procedente de la ciudad de Armenia, Quindío (Colombia), asistió al Hospital Universitario San Juan de Dios, debido a un dolor intenso en uno de sus testículos con evolución de cuatro meses. Se le realizó una ecografía con escala de grises y ecografía Doppler color con un transductor lineal con una frecuencia 10 MHz, dando como diagnostico inicial de varicocele extratesticular izquierdo, como se observa en la fig.1 y 2, por lo anterior fue remitido a la sala de cirugía en donde le practicaron una varicocelectomia, la cual consiste en una incisión en la parte inferior del abdomen, en donde se lleva a cabo la ligadura de la vena anormal. No se presentaron complicaciones en el prequirúrgico ni en el postquirúrgico, actualmente el paciente no ha referido anormalidad alguna y gracias a esta intervención quirúrgica el niño no presentará complicaciones en relación con su fertilidad. 


El paciente es un niño de 10 años de edad, el cual no tiene antecedentes relevantes, vive en la ciudad de Armenia, Quindío, en el barrio Acacias, vive en un entorno familiar compuesto por su madre, su padre y sus 2 hermanos, la convivencia familiar es muy buena. En relación a su nivel escolar cursa 1 año de bachillerato en el colegio Rufino José Cuervo es un buen estudiante. En su entorno ambiental se desenvuelve en el campo de la actividad física, ya que le fascina jugar microfútbol, participa en la selección de su colegio, el refería que cuando jugaba por un largo periodo de tiempo aparecía el fuerte dolor en su testículo izquierdo. El paciente no refiere antecedentes tóxicos, quirúrgicos, ni alérgicos, en relación a los antecedentes familiares, la madre padece de hipertensión y su padre de obesidad. 

El diagnóstico que se le realizó al paciente sobre varicocele se ejecutó básicamente a través de la anamnesis y el examen físico, además, se realizaron procedimientos complementarios como: evaluación del volumen testicular en donde se utiliza el orquidómetro de Prader, en general existe disminución del tamaño respecto al contralateral y con relación a la edad. Se realizó una ecografía gonadal: evaluación del tamaño testicular (útil para el seguimiento), eco-Doppler o Doppler color: en donde se observa enlentecimiento del retorno venoso debido a la insuficiencia valvular, la cual fue la que se le realizó al paciente, se hicieron pruebas LH-RH, exámenes complementarios de rutina prequirúrgicos. Por último se realizó un hemograma, coagulo grama, glucemia, uremia, radiografía de tórax y evaluación cardiológica y orina química y sedimento. 

El varicocele además de ser muy común en jóvenes, es el principal factor de riesgo para la infertilidad. El médico Hernández (2008), Urólogo del Hospital de Kennedy de la ciudad de Bogotá refiere que: “Se calcula que casi en el 40 % de los hombres infértiles, la causa es un varicocele no diagnosticado. Por lo anterior toda pareja infértil debe ser valorada en busca de un varicocele, ya que el varicocele es una patología fácilmente manejable con cirugía”. Es por ello que el medio de tratamiento más eficaz es la varicocelectomia. 

Se dice también que la temperatura testicular juega un papel importante en el proceso de fertilidad del hombre, así como lo expresan los médicos Briceño T. (2010) y otros de la Unidad de infertilidad, Procreación Médicamente Asistida (PMA), en la clínica de Marly, de la ciudad de Bogotá: "el reflujo venoso y la elevación de la temperatura parecen jugar un papel importante en la disfunción testicular asociada al varicocele, aunque los mecanismos fisiopatológicos involucrados aún no se comprenden completamente". En consecuencia, los datos experimentales de estudios clínicos realizados por dichos médicos en animales, demuestran un efecto adverso del varicocele en la espermatogénesis. Es por ello que al parecer la reparación quirúrgica mejora la fertilidad y la producción y calidad del esperma. 

Además, Según el doctor Álvarez (2010), andrólogo del Centro de Estudios en Ginecología y Reproducción (CEGyR), expresa que: “el varicocele afecta la movilidad, morfología y concentración del esperma. Puede afectar los espermatozoides, ya que puede producir fragmentación del ADN espermático". Debido a causas como deficiencia en la concentración espermática relacionada con el aumento de la temperatura dentro del escroto, a una menor oxigenación de los testículos y a la acción de ciertas toxinas provenientes de las glándulas suprarrenales. Por tales razones las personas que sufren de esta patología pueden desarrollar problemas en su fertilidad. 

Con relación al pronóstico de esta patología, según la página de internet medline plus (2008), afirma que “Un varicocele generalmente es inofensivo y a menudo no requiere ningún tratamiento. Si se requiere cirugía debido a infertilidad o desgaste (atrofia) testicular, el conteo espermático probablemente mejorará, pero la tasa final de embarazo no cambia". Se dice que en la mayoría de los casos, el desgaste (atrofia) testicular no mejora a menos que la cirugía se realice a comienzos de la adolescencia. Por tal motivo es necesario realizar revisiones y exámenes testiculares a cualquier anormalidad y a temprana edad. 

A continuación se presenta un caso similar sobre varicocele, en la región de Barranquilla, Colombia, realizados en el año 2004-2006. Se realizaron estudios que consistían en describir los cambios en los parámetros seminales que ocurre en una población de jóvenes que se les ha diagnosticado varicocele y dos años después no se han operado. El objetivo del siguiente estudio en 9 pacientes se realizó para determinar los cambios en el espermograma a través del tiempo en una población de jóvenes con varicocele. Se presentan los resultados de 9 pacientes, todos ellos tienen realizado un espermograma en 2004 y otro en 2006. 

Los resultados en 2004, reportaran, ningún paciente oligozoospérmico, un 44.4% eran stenozoospérmicos y un 33.3 teratozoospérmicos, como se muestra en la Fig. 3. 

Fig. Resultados del año 2004 

En 2006, los resultados aportaron un 22.2% de normozoospérmicos, 55% de oligozospérmicos, 77 de stenozoospérmico y un 88% de teratozoospérmico, como lo muestra la Fig. 4. 

Fig 4. Resultados del año 2006 

Estos resultados sugieren un deterioro de los parámetros seminales a través del tiempo, en esta población afectada por varicocele. 

En el 2004 se realizó un estudio en varones jóvenes a quienes se les realizó una historia clínica para descartar factores asociados a la infertilidad al igual que un Doppler testicular y el espermograma. Dos años después durante el seguimiento de la población, encontramos 9 pacientes con diagnóstico de varicocele y que por diferentes razones no se habían realizado la corrección quirúrgica del mismo. Se les solicitó un nuevo espermograma con los mismos días de abstinencia sexual que tenían examen. Fueron procesados de acuerdo a las normas de la OMS. Se les descartó la presencia de otras patologías reproductivas. 

Los resultados de los 9 pacientes surgieron que el varicocele deteriora la espematogénesis con el transcurso del tiempo, entonces, si bien el número de pacientes es poco para sacar conclusiones, estos resultados sugieren que las alteraciones del recuento, movilidad y morfología son más evidentes con el seguimiento de la población. En nuestra sociedad es frecuente el desplazamiento de la paternidad a edades mayores, es decir los varones proyectan tener hijos a edades superiores a los 25 años. Se acepta la adolescencia como la edad de inicio del varicocele, por ello si el varón inicia tempranamente la búsqueda de la paternidad es posible que el deterioro de la espermatogénesis no sea biológicamente significativo ni evidenciable con el análisis de un único espermograma, pero si el paciente posterga la paternidad es probable, según los resultados que presente alteraciones en el espermograma que sean biológicamente importantes. 

Por otro lado, con relación a casos clínicos similares sobre varicocele, a nivel global los estudios reportaron un 15% al 20% de incidencia de varicocele en la población mundial masculina. La incidencia en la población de varones con infertilidad primaria ronda el 40%. En los varones con infertilidad secundaria llega al 85% y el 95% de los varicoceles son del lado izquierdo y se ha reportado que esta enfermedad es más frecuente entre los 15 y 25 años, en la fig. 5, se observa la incidencia del varicocele en la población mundial masculina. 

Fig 5. Incidencia del varicocele en la población mundial masculina. 

Además, epidemiológicamente el varicocele tiene una prevalencia de 4% a 23% en la población masculina en general, y de 29% o más en adolescentes atletas, lo que representa la enfermedad más frecuente en los hombres infértiles. Se ha detectado en 35% (rango 19-41%) de los hombres con infertilidad primaria y en el 80% de los hombres con infertilidad secundaria (rango 69-94%), porcentajes que se observan en la Fig. 6. Cabe anotar que estudios recientes indican que la prevalencia del varicocele aumenta con la edad a razón de un 10% por cada década de la vida, así a los ochenta años el varicocele estará presente en el 75 % de los hombres. 

Fig 6. Prevalencia del varicocele en la población mundial masculina. 

En continuidad con nuestro caso clínico, ya para terminar nuestro tema sobre varicocele, afirmamos que el niño Juan Manuel Rengifo, el cual padecía varicocele, actualmente goza de una vida normal y saludable. A nuestro paciente se le realizó una varicocelectomia, con el objetivo de remover algunas venas obstruidas en su testículo izquierdo, la cual no presentó complicaciones, afortunadamente esta patología es bastante fácil de tratar, además se le suministraron medicinas y anti-inflamatorios para controlar el dolor postquirúrgico. Su pronóstico es muy favorable pues actualmente es un joven que desarrolla cualquier actividad física sin ninguna complicación, además él expresa que: “gracias a que descubrimos mi problema a temprana edad podré tener hijos”. Pienso que ésta patología llamada varicocele ataca a los varones, a quienes puede causarles serios problemas para procrear, es por ello que se debe realizar autoexámenes de rutina de nuestros testículos con el objetivo de encontrar anormalidades en ellos, y de encontrarlas consultar al especialista. 

En síntesis el varicocele es una enfermedad que surge a consecuencia de insuficiencia en el drenaje de las venas, lo cual ocasiona estancamiento de la sangre, que a la vez genera complicaciones leves o problemas asociados a la reproducción, como esterilidad o infertilidad. Actualmente hay consenso que aunque la hipotrofia testicular no es el único factor que incide en la fertilidad, es hasta el momento el elemento más objetivo a considerar para indicar una intervención quirúrgica. 

Para nuestros lectores según especialistas, es recomendable que al igual que la mujer se revisa sus senos, el hombre palpe sus genitales externos por lo menos una vez al mes. Si encuentra alguna anormalidad o diferencia, lo más adecuado es acudir al médico. 

BIBLIOGRAFÍA 

Torres, Briceño (2008). Varicocele e infertilidad masculina. EN: http: //www.urologiacolombiana.com/revistas/abril-2008/011.pdf (Consultado el 30 de octubre de 2010). 

Biblioteca Nacional de Medicina de EEUU. (2008). Varicocele EN: http: //www.nlm.nhi.gov/medlineplus/spanish/ency/article/001284.htm ( Consultado el 02 de noviembre de 2010). 

Hernández, Fabián (2010). Varicocele. EN: http: //www.susmedicos.com./0_Articulos_General/art_Varicocele.htm (Consultado el 01 de Noviembre de 2010). 

Alvarez, Gustavo (2010). Varicocele: una causa frecuente de infertilidad. EN: http://www.lanacion.com.ar/nota.asp?nota_id=1222479 (Consultado el 05 noviembre de 2010). 

Moore, Keith – Dalley, Arthur. Anatomía con orientación clínica. Edit. Panamericana. 1027 p. 

Richard L. Drake, Wayne Vogl, Adam W. M. Mitchell. (2005). Gray Anatomia Para estudiantes. 1058 p. 












         




                     

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